Приложение № 4
ОБЩИНА/РАЙОН ......................................................
Вх.№ ........................./дата
ДО
КМЕТА НА
.............................................................
ГР. ......................................................
З А Я В Л Е Н И Е
за кандидатстване за личен асистент на услугата
от ............................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, подаващо заявлението)
Данни на кандидата:
.............................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, кандидатстващо за личен асистент на услугата)
ЕГН ………………..……........................ лична карта № ................................................................,
издадена от .............................................. на ................................. гр. .............................................;
адрес: гр.(с) ..............................................ж.к. ...................................................................................
ул. ....................................................................... № .........., бл. ........., вх. ........, ет. ....... , ап. .........,
телефон/и: ............................................................................................................................................
Трудов статус:
? безработен/а
? трудово заето лице: ? нает/а
? самонает/а
? неактивно лице: ? студент (редовно обучениe)
? придобил/а право на професионална пенсия за ранно пенсиониране (в трудоспособна възраст)
Заявявам, че желая да бъда назначен/а като личен асистент по проект „Подкрепа за достоен живот” с обща месечна заетост до ........................................................................... часа.
(посочените часове не могат да бъдат повече от 160 )
Прилагам следните документи:
- документ за самоличност (копие)
- автобиография
- свидетелство за съдимост
- служебна бележка, относно регистрация в Бюро по труда (ако кандидатът е безработен)
- служебна бележка от месторабота (ако кандидатът работи)
- служебна бележка от образователната институция (ако кандидатът учи – редовно обучение)
- пенсионно разпореждане (само за кандидат, който е придобил право на професионална пенсия за ранно пенсиониране и е в трудоспособна възраст)
- копие на сертификат/и за завършени обучителни курсове по сходни програми/проекти (или декларация - свободен текст, с описание на завършен обучителен курс)
- пълномощно (свободен текст), за лице, което да подаде заявлението от името на кандидата - ако не се подава лично
Предпочитанията ми са да работя със следниия/ите потребител/и на услугата:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Известно ми е, че за неверни данни, посочени в настоящото Заявление, нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата: ................................ Декларатор: ...................................
( подпис)
Лице, приело заявлението: .......................................................................................................
(име, подпис)
