Приложение № 10
ОБЩИНА/РАЙОН ......................................................
Вх.№ ........................./дата
ДО
КМЕТА НА
.............................................................
ГР. ......................................................
З А Я В Л Е Н И Е
за ползване на социалната услуга „Личен асистент”
от ................................................................................................................................................................
(трите имена на упълномощено лице, подаващо заявлението)
Данни на кандидата:
....................................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, кандидатстващо за потребител на услугата)
ЕГН ………………........................; Възраст ..........................................години; Пол Ж / М
Лична карта № ...................................................., издадена от ...............................................,
на .............................................. гр. ...........................................................................................;
адрес: гр.(с) ..............................................ж.к. ..........................................................................
ул. .............................................................. № .........., бл. ........., вх. ........, ет. ....... , ап. .........,
телефон/и: ...................................................................................................................................
Експертно решение на ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК № ............./дата ................; срок до: ..............;
Вид и степен трайно намалена работоспособност/увреждане ........................... (в проценти)
Данни на законния представител на кандидата:
..........................................................................................................................................................................
(трите имена на родителя на детето, настойника или попечителя)
ЕГН ………………..……......................... лична карта № .......................................................,
издадена от .............................................. на ................................. гр. ....................................;
адрес: гр.(с) ..............................................ж.к. ..........................................................................
ул. .............................................................. № .........., бл. ........., вх. ........, ет. ....... , ап. .........,
телефон/и: ...................................................................................................................................
Заявявам, че вследствие на тежко увреждане, което удостоверявам с копие от ЕР на ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК, се нуждая от помощ при обслужването си за извършване на ежедневни дейности и организиране на свободното ми време. По тази причина желая да ползвам услугата „Личен асистент”.
Декларирам, че:
- ? Съм съгласен/на да допусна в дома си хора, с които не съм в родствени отношения, за да ми оказват подкрепа в извършването на определени ежедневни дейности по начин, който предварително сме уговорили.
- ? При промяна на условията, посочени по-горе, се задължавам в едномесечен срок да уведомя Администратора на Проект “Подкрепа за достоен живот”.
3. ? Прилагам следните документи:
- документ за самоличност (копие); за дете - удостоверение за раждане (копие)
- документ за самоличност на законния представител – родител, настойник, попечител (копие)
- експертно решение на ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК (копие)
- документ, определящ конкретното лице за настойник или попечител на кандидата за услугата (копие)
- декларация, че към момента на кандидатстването не ползвам социална услуга „личен асистент”, „социален асистент” или „домашен помощник” по други национални програми или по програми, финансирани от други източници или по друг ред (в случай, че ползва към момента на подаването - лицето вписва данни за срока на услугата, по която е потребител)
- пълномощно (свободен текст), за лице, което да подаде заявлението от името на кандидата - когато не се подава лично
Предпочитанията ми са за следния личен/и асистент/и, в случай, че бъда одобрен:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Известно ми е, че за неверни данни, посочени в настоящото заявление, нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата: ................................ Декларатор: ...................................
( подпис)
Лице, приело заявлението: .......................................................................................................
(име, подпис)
